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处方骗医保资金8980000,Hong Kong休闲游信报

  60岁的余红清从11楼摔下竟奇迹般生还,昨天,记者在中国康复研究中心北京博爱医院见到了已经恢复神志的余红清。因为医保单位称她涉嫌自杀不予报销,余红清的老伴正为不能把巨额医疗费按医保报销而一筹莫展,但博爱医院和北京安定医院证明其患严重抑郁症。

“阴阳”处方骗取医保基金898万

我们都知道医保是由两部分组成的:一个是个人医保卡账户里的钱,另一个是单位给缴纳到医保统筹基金里的钱,也就是统筹基金,那么医保卡里的钱可以给家人用吗?下面华律小编为大家整理了这方面的知识,欢迎阅读!
前几天,蒋女士身体不适到医院就诊,药费自付了1000多元。医生告诉蒋女士,她患的是慢性疾病,需要吃几个疗程的药。
付费时,蒋女士突然想到一个问题:“之前听说医保卡里的钱可以给家属用,我丈夫的医保卡里有七八千元,我可以用吗?”医院收费窗口的工作人员回答说,他们对这项政策不了解。
那么,医保卡里的钱,到底可不可以给家人用?如果可以,该如何办手续?小编带着蒋女士的疑问,来到市社保局求证。
医保卡历年余额可给近亲属用,要符合三个条件
市社保局办事大厅窗口的工作人员告诉记者,的确有政策规定,医保卡历年余额可以给家人用。
2012年5月25日台州市人力资源和社会保障局下发的《关于扩大医保个人账户结余资金支付范围的意见》中提到,允许参保人员近亲属发生的一些费用,使用个人账户历年结余资金支付。
不过,参保人员用医保卡历年积余的钱支付近亲属发生的费用,一定要同时符合三个条件:
1、个人账户历年结余资金超过6000元;
2.申请支付的费用合计在2000元以上;
3.支付后个人账户历年结余资金留存款不少于3000元。
参保人员从其个人账户历年结余资金中支付近亲属发生的费用,需凭相关证明材料,如证明近亲属关系的户口本、结婚证等,医保卡、医院收费原始凭证、清单和病历,到参保地医保经办机构申请。
可以为近亲属支付的费用,规定了两个范围
《关于扩大医保个人账户结余资金支付范围的意见》明确了近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。规定了可以为近亲属支付的费用——
1.参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费,使用狂犬疫苗、各类肺炎双球菌、流感疫苗的费用。
比如说:孩子打流感疫苗,如果孩子的父母或爷爷奶奶等人的医保账户里有历年结余,就可以用这笔钱支付。不过,支付的形式不是直接刷卡,而是需要自己先垫付,然后带着相关证明材料,到参保地医保经办机构申请。
2.参保人员近亲属发生的符合基本医疗保险支付范围,由基本医疗保险补偿后个人负担的医疗费用。
上文中提到的蒋女士,假设她看病所需的医疗费为1万元,符合基本医疗保险支付的费用(符合报销目录的医疗费)为7600元,蒋女士享受的是企业基本医疗保险,按照补偿比例,她可以得到5000元补偿,个人还需负担2600元。也就是说,蒋女士自付的2600元,可以从她丈夫或其他近亲属的个人账户历年余额中支取。
不过,有一个前提条件,蒋女士近亲属个人账户历年余额需超过6000元,支付后不能少于3000元。
再打个比方,小王患了呼吸道疾病,用了500元医疗费,其中甲类药100元,乙类药300元,丙类药100元,小王符合基本医疗保险支付的费用为391元,按参保类别能报销60%即234.6元,补偿后个人负担156.4元。
像小王这样的情况,他自付的156.4元暂时不能用近亲属医保卡里的钱,因为申请支付的费用达不到2000元。不过,累计到2000元以上,还是可以的。
提醒:有些人或许在想,反正近亲属医保卡里的钱按规定可以支付,到社保部门办理相关手续麻烦,不如直接拿他们的医保卡刷方便。这种行为就属于利用他人医保卡骗取医保基金,构成犯罪的,将被依法追究刑事责任。根据诈骗罪的最新解释,骗保3000元,将处以3年以下有期徒刑、拘役或者管制,或者单处罚金。

  余红清在中国康复研究中心住院部接受护理。信报记者 苏冠名/摄

长沙雨花:以诈骗罪批捕某民营医院两名负责人

  事件

本报讯(记者张吟丰 通讯员余颖) 通过虚开药品、制作假病历等方法增加病人消费金额,然后到医保中心报取医疗保险基金,用这些所谓的“潜规则”骗取国家医保基金898万余元。近日,湖南省长沙市雨花区检察院以涉嫌诈骗罪批准逮捕了犯罪嫌疑人林华耀和林华雄。据悉,该案是湖南省首例诈骗国家医疗保险基金案。

  六旬老太11楼坠下奇迹生还

2011年3月,林华耀等5人共同出资在雨花区成立了长沙普济医院,主要治疗肾病、尿毒症等一些慢性病。当年10月,该医院与长沙市医疗保险服务中心签订长沙城区基本医疗保险定点医院医疗服务协议,成为长沙城区基本医疗保险和全省异地转诊参保患者的定点民营医院。

  6月9日14时左右,60岁的余红清被

2013年5月,林华耀开始担任该医院总经理,主持医院的全面工作。2014年初,林华雄担任该医院后勤部长,主要负责药品采购及医院方易系统和魅力潇湘系统的维护。

医院高度怀疑精神处于抑郁状态,建议由神经内科进一步会诊,在给家人草草留下一份遗书后,趁家里没人,她从自家11层宿舍楼上跳了下去,摔在宿舍大院中。邻居们迅速叫来救护车,把她送到了中国康复研究中心北京博爱医院急救。

2013年5月,林华耀为获取非法利益,组织召开医院中层干部会议,要求临床医生针对具体病人制作两套处方,一套处方用于报销医保,一套处方用于实际治疗。临床医生先制作一份符合报销的医保处方,录入对接医保局的方易系统,这个处方不执行。然后医生再开一份执行处方,这套处方录入到医院内部记录药品真实出入库情况的魅力潇湘系统。医保报销的处方用药量远远大于实际治疗处方用药。

  “骨盆骨折、右肱骨踝上开放性粉碎性骨折、大面积皮肤缺损裂伤、气胸、失血性休克、血压70/30……”余红清几乎被“摔碎了”。医院急诊科和骨科医护人员全力以赴,迅速投入抢救。为了固定余红清碎裂的骨盆,医生求助医疗器械厂专门为她订做了金属固定架。手术从15时一直做到次日凌晨3时,余红清的性命终于保住了。  

2016年,审计署对湖南省医疗保险基金进行审计。在应对审计时,为逃避法律制裁,林华耀指使林华雄销毁证据。林华雄一开始是自己手动删除魅力潇湘系统数据,后来又请专业技术人员删除了该系统的全部数据,同时,伪造了药品采购单据。

  释疑

后来,审计部门通过技术手段恢复了被删除的数据。经审计发现,该医院涉嫌通过虚开药品骗取医疗保险基金898万余元。

  “三道屏障”保住老人性命

今年8月,公安机关接到案件线索后,立即成立专案组,先后将林华耀、林华雄抓获到案。11月17日,将该案提请雨花区检察院审查逮捕。

  记者在博爱医院的病房里见到余红清时,瘦弱的她躺在病床上,浑身青紫,双臂被金属架像

据办案检察官介绍,当前,部分民营医院在利益驱使下,不惜触犯法律法规,通过弄虚作假等手段骗取医疗保险基金,严重侵犯了其他医疗保险参保人的权益。必须依法予以打击,并加强监管,以维护正常的医疗秩序和参保人的权益。

机器人一样架着。主治医生说,他们就像锔碗、锔盆一样,把余红清摔碎的骨头一点一点拼好并固定好。

  “这是我们医院建院20多年来,头一次有人从这么高的楼上摔下还能抢救成功的,而且她的年纪还这么大。”医生感叹道。经专家分析,余红清从11楼摔下时,楼下邻居的棚子拦了她一下,然后把她弹到旁边的大树上,最后摔在了一个小土堆上,这样才使她有机会保住性命。

  回忆

  神情恍惚曾两次险些跳楼

  “我没想到她真的会跳!”余红清的老伴刘先生说,以前有两次,她都神情恍惚地差点跳下去。余红清性格原本开朗。退休后,每天去陶然亭公园坚持参加老年合唱活动长达18年。从去年年底开始,余红清积劳成疾,逐渐不能参加在公园的老年合唱活动,精神极为沮丧。她固执地拒绝家人劝告,不愿上医院进行治疗。渐渐地,她的身体逐渐消瘦,情绪烦躁不安。家人纷纷劝慰她去正规医院诊治,但她听不进去。  

 说法

  涉嫌自杀医保不赔

  余红清是北京模具厂劳动服务公司退休工人,在单位办理了正常的医疗保险。入院后,老伴就把她的医保证交到了医院。因为博爱医院不是指定医院,他跑到丰台区劳动保障部门把定点医院改了过来。刘先生通过博爱医院医保办公室申请按照医保报销。医院把余红清的情况反映到了丰台区医保办公室,然后又逐级反映到市里。但由于她涉嫌自杀,第二天,北京市医保部门给医院传真回复称,按规定不能予以报销医疗费。

  记者在《北京市基本医疗保险规定》第三十条中看到,因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的,基本医疗保险基金不予支付医疗费用。然而博爱医院医生证明,余红清确实患有抑郁症。昨天上午,北京安定医院的精神病专家也证明余红清是“双相情感障碍,重度抑郁发作”。医生呼吁说,她是发病才会产生跳楼行为,应该属于正常医保范围。

 信报记者 原琳 通讯员 陈亚伟

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